叮铃智慧药房患者用药需求表

亲爱的患友：您好！如果您在就医过程中遇到我院没有的药品品种，请您把用药需求写在下表，并留下联系方式，我们将尽快筹措，并在筹措完成后及时给您电话回复，感谢您的支持与帮助，祝您早日恢复健康！

Q1:药品名称

选项1

Q2:药品规格、剂型

选项1

Q3:生产企业

选项1

Q4:拟购数量

选项1

Q5:用药原因

自行购买

上级专家意见

外带治疗方案

其他

Q6:联系人

选项1

Q7:联系电话（重要）

选项1

Q8:其他建议

选项1

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