中药减肥减脂问卷调查

:第一部分：基本情况调查

Q1:您的姓名：（或填姓氏、别称即可）

Q2:您的性别：

Q3:您的联系方式（手机号码、微信、QQ或邮箱）：

Q4:请输入您的出生日期：

Q5:请填写以下内容：

Q6:是否确诊患有下列疾病，有则可说明病症（可多选）：

Q7:目前正在服用的药物（如回忆不出药物名，可说明其针对的病症即可，如降压药）：

Q8:目前正在服用的补充剂（如维生素、矿物质、动植物提取物等）：

:第二部分：生活质量问卷包括33条身体和21条精神情绪相关症状，每个症状按频率程度不同可分为5个级别。填写提示：耐心回忆近一周症状并准确勾选，可有效帮您发现干预所改善的症状。

Q9:请回忆以下症状近一周，身体方面出现的频率或程度（/每周天数），并在对应框中打钩：

Q10:请回忆以下症状近一周，精神方面出现的频率或程度（/每周天数），并在对应框中打钩：

:第三部分：生活方式量表该部分由简易膳食、吸烟、饮酒问题，以及国际体力活动量表（International Physical Activity Questionnaire, IPAQ）、匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）组成，在最少的答题量内能尽可能精确地量化您的生活方式。

Q11:以下哪些关键词最能够描述您目前的膳食类型？

Q12:近一个月，您每周以下食物食用频率如何？ [矩阵单选题]

Q13:您平均每天吸烟情况

Q14:您平均一周中有几天饮酒？

Q15:体力活动量表（仅统计每次持续时间超过10分钟的活动，无则填0天）

Q16:睡眠量表

Q17:请选择一个选项近半个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？

Q18:近半个月，因下列情况影响睡眠而烦恼 ：

Q19:近半个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：

Q20:近半个月，您用药物催眠的情况：

Q21:近半个月，您常感到困倦吗？

Q22:近半个月您做事情的精力不足吗？