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中药减肥减脂问卷调查

填写说明:如若符合要求,您将获得一次免费试用暨南大学提供的中药组方减肥降脂的食品,调查结果会通过您此次留下的联系方式通知您。本调查问卷包含三个部分:1基本情况调查、2生活质量问卷、3生活方式量表。全部填写完成需要花费约20分钟,准确耐心地填写可以帮助您如实地记录您的自身情况,以及此次干预可以帮助您改善的地方。感谢您的配合。

第一部分:基本情况调查

1.您的姓名:(或填姓氏、别称即可)*
2.您的性别:*
3.您的联系方式(手机号码、微信、QQ或邮箱):*
4.请输入您的出生日期:*
5.请填写以下内容:
*
身高(cm ):
体重(kg):
腰围(cm):
臀围(cm)
6.是否确诊患有下列疾病,有则可说明病症(可多选):*
7.目前正在服用的药物(如回忆不出药物名,可说明其针对的病症即可,如降压药):*
8.目前正在服用的补充剂(如维生素、矿物质、动植物提取物等):*

第二部分:生活质量问卷


包括33条身体和21条精神情绪相关症状,每个症状按频率程度不同可分为5个级别。填写提示:耐心回忆近一周症状并准确勾选,可有效帮您发现干预所改善的症状。

9.请回忆以下症状近一周,身体方面出现的频率或程度(/每周天数),并在对应框中打钩:*
 没有(0天) 极少(<1天) 轻微(1-2天) 中等(3-5天) 严重(6-7天)
视力疲劳
视力模糊
眼睛疼痛
肩膀僵硬
肌肉疼痛/僵硬
心悸
气短
近期体重发胖程度
体重下降
打瞌睡
感觉身体不健康
口渴
皮肤问题
没有食欲
易饱
胃痛
易感冒/有感冒症状
咳嗽/吐痰
腹泻
便秘
近期掉发程度
近期白发增加程度
头痛
头晕
耳鸣
腰痛
关节痛
水肿
容易出汗
尿频
潮热潮红
体寒
10.请回忆以下症状近一周,精神方面出现的频率或程度(/每周天数),并在对应框中打钩:*
 没有(0天) 极少(<1天) 轻微(1-2天) 中等(3-5天) 严重(6-7天)
烦躁
易怒
失去动力
没有幸福感
对生活没有指望
感觉生活不愉快
失去信心
不愿与人交谈
抑郁沮丧
无力感
睡眠浅
入睡困难
悲观
记忆减退
无法集中注意力
无法解决问题
无法下决定
烦闷失眠
紧张
莫名焦虑
莫名恐惧

第三部分:生活方式量表

该部分由简易膳食、吸烟、饮酒问题,以及国际体力活动量表(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)、匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)组成,在最少的答题量内能尽可能精确地量化您的生活方式。

11.以下哪些关键词最能够描述您目前的膳食类型?*
12.近一个月,您每周以下食物食用频率如何? [矩阵单选题]*
 极少<1天 偶尔1-2天 经常3-5天 每天6-7天
主食(米饭、面食)
粗粮(五谷、薯类)
猪牛羊肉
鸡鸭肉
加工肉类、熟食
鱼类
蔬菜
水果
豆类及其制品
奶类及其制品
坚果
甜食饮料零食
油炸食品
咖啡
中药材(煲汤泡水等)
13.您平均每天吸烟情况*
14.您平均一周中有几天饮酒?*
15.体力活动量表(仅统计每次持续时间超过10分钟的活动,无则填0天)*
(1)请回忆在过去一周中您进行静坐的时间?如坐在办公桌前,电脑前,坐着或躺着看电视,谈话,看书,乘车,娱乐等的时间。

一周有 天,平均为每天 小时 分钟

(2)请回忆在过去一周中您进行步行的时间?如工作和家中的行走,上下班、购物以及为了锻炼身体进行的步行。

一周有 天,平均为每天 小时 分钟

(3)请回忆在过去一周中您进行重体力活动的时间?如有氧健身、跑步、游泳、足球篮球运动、搬举重物等时间为。

一周有天,平均为每天小时 分钟

(4)请回忆在过去一周中您进行中等强度体力活动的时间?如快速行走、骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等。

一周有天,平均为每天小时分钟

(5)请回忆在过去一周中您进行轻度体力活动的时间?如小型机动车驾驶、实验室工作、一般家务劳动等。不包括步行。

一周有天,平均为每天小时分钟 
16.睡眠量表*
(1)近半个月,晚上上床睡觉通常在点钟。 

(2)近半个月,通常早上点起床。

(3) 近半个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)
17.请选择一个选项近半个月,从上床到入睡通常需要多少分钟?*
18.近半个月,因下列情况影响睡眠而烦恼 :*
 <1次/周 1-2次/周 ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情,如有,请说明:
19.近半个月,总的来说,您认为您的睡眠质量:*
20.近半个月,您用药物催眠的情况:*
21.近半个月,您常感到困倦吗?*
22.近半个月您做事情的精力不足吗?*
中药减肥减脂问卷调查

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