社区矫正服务需求问卷

你好，我们是石坪桥街道司法所矫正社工，我们通过本问卷，提取社区矫正人员简要信息及需求，以便我们为你提供更符合你要求的服务，本问卷只用于统计分析，对你的一切资料绝对保密，请放心填写。题目选项无对错之分，请按自己的实际情况填写，在符合你情况的选项上“V”,空白处填空，感谢你的配合！

Q1:你的性别

男

女

Q2:你的年龄

18岁以下

19-24岁

25-30岁

31-35岁

36-40岁

41-45岁

46-50岁

51岁以上

Q3:你的文化程度

小学以上

小学

初中

中专

高中

大专

本科

硕士及以上

Q4:你的婚姻状况

未婚

已婚

离异

其他

Q5:你们家几口人，你与谁一同居住

一口

两口（注明：）

三口（注明：）

四口（注明：）

五口（注明：）

六口（注明：）

Q6:你家里的住房是

自建房

商品房

租房

其他

Q7:你对本案件（处理）的看法

非常认同

认同

一般

不认同

非常不认同

Q8:本案件对你的影响

非常大的影响

影响一般

影响较少

无影响（请转至第10题）

Q9:本案主对你的哪方面影响最大

生活方面

工作方面

社交方面

情绪方面

经济方面

其他

Q10:你的就业情况

在职

失业（就业方向：）

学生

退休

其他

Q11:你的家庭月收入

1000元以下

1000-3000元

3001-6000元

6001-9000元

9001-12000元

12000元以上

Q12:你的兴趣特长或技能（例如：水电维修、驾驶、厨艺或无）

选项1

Q13:你有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友

没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

Q14:你与家人的关系是

非常好

好

一般

差

非常差

其他

Q15:如果我们开展社矫服务，你更愿意参加哪个类型的服务

技能服务

志愿服务

兴趣类活动（唱歌、跳舞、绘画、书法等）

社交活动

讲座类活动（亲子教育、法制教育、心理健康）

关系提升类活动（家庭关系、人际关系、职场关系）

Q16:你对社区矫正服务有何看法或意见

选项1

社区矫正服务需求问卷

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