膝关节诊断评估调查问卷
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膝关节诊断评估调查问卷
此问卷适用膝关节不适或疼痛的自我症状表现情况登记，便于准确分析膝关节疾病问题。以感到膝关节不适当时的症状表现为主。先自己填写，然后医生确认并给出诊断和建议。
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
选项1
Q4:身高（cm）
选项1
Q5:体重（kg）
选项1
Q6:工作
选项1
Q7:常住地址
选项1
Q8:联系方式
A1
Q9:哪个膝盖不舒服：（若双膝症状差不多的勾双膝，或以较严重的为主。）
左膝
右膝
双膝
Q10:膝关节症状相关病史（可多选）
下肢骨折、外伤或膝关节手术史
膝关节穿刺
痛风或尿酸偏高
风湿
类风湿
糖尿病
皮肤病
肺部或结核病
腰椎间盘突出
强直性脊柱炎
髋关节疾病
踝关节疾病
足部疾病
其它
Q11:当前身体典型症状（可多选）
全身发热
膝关节局部发热
乏力/疲劳/肢体软弱无力
身长缩短、驼背
腰背痛
下肢放射痛/下肢麻木
全身游走性的疼痛
骶髂关节痛（大腿根）
多关节/对称性/持续性肿胀
关节肿胀多发于跖趾关节或手关节
可见局部蚯蚓状血管
晨疆/手僵半小时以上
其它
Q12:膝关节近期是否损伤（若有多次损伤，以最严重损伤情况或与当前症状最相关的一次进行以下选择判断）
有
无
多次累积性损伤
可能有轻微损伤，但自愈，无印象
Q13:发生时间
一周内
六周内
六周前
Q14:损伤情况描述
选项1
Q15:坚持行走
受伤后不能行走
受伤后可以行走
受伤当时可以勉强行走一会，但很快便不能行走
不确定
Q16:膝关节损伤时是否有响声
有响声
无响声
不确定
Q17:膝关节活动是否受限（可多选）
正常活动
不能完全屈曲
不能完全伸直
Q18:平时活动时如行走、下蹲或上下楼时是否能听到膝关节内有响声（弹响）
有弹响
无弹响
不确定
Q19:弹响部位
膝关节内侧
膝关节外侧
膝关节前方
膝关节内上方
膝关节里面，但说不清具体位置
Q20:弹响类型
类似“沙沙”的摩擦音
类似“咔哒咔哒”的清脆声响
类似“咯噔咯噔”的弹响
其他或不确定
Q21:弹响时间
每次活动时都能听到
频繁/经常
偶尔/较少
Q22:关节活动是否有被异物卡住的感觉（交锁感/闭锁感），如走路时膝关节突然卡住不能动，稍微晃一下又能走的症状。
正常/没有卡住的感觉
偶尔发生交锁
经常发生交锁
膝关节卡住完全不能运动
Q23:膝关节是否存在不稳感（打软腿）
行走中膝关节突然发软，欲跪倒或摔倒的现象
活动中稳定正常
不确定
Q24:现在或受伤时膝关节是否有错位感/滑动错位感
有
无
不确定
Q25:现在或受伤时髌骨（膝盖骨）是否有错位感/移位异常
有
无
不确定
Q26:膝关节是否存在僵硬
无僵硬、胶着现象
晨起存在僵硬不超过30分钟
晨起存在僵硬且超过30分钟
白天坐着、躺着或者休息后存在僵硬
活动如步行后存在僵硬
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:望诊
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