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员工返工情况登记表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请花几分钟时间完成调查。
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的工号
    ____________
Q3:所在部门
    ____________
Q4:您的当前所在地
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
Q5:您的计划返工日期
日期    ____________
Q6:过去两周,您是否乘坐过以下交通工具?
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他
Q7:过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
Q8:过去两周,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
Q9:近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
Q10:您是否需要公司提供与疫情相关的帮助?如有,请详细说明。
    ____________
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