寒假学生去向统计表

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请各位同学做好寒假去向统计,谢谢配合。

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的学号

选项1

Q3:所在学院

人文学院
外国语学院
工学院
理学院
经济与管理学院
法学院

Q4:您的手机号

A1

Q5:寒假期间,您是否外出旅游?

Q6:寒假期间,您的旅游地是?

选项1

Q7:寒假期间,您的主要居住地是?

省份
城市
区/县

Q8:寒假期间,您是否乘坐过以下交通工具?

飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他

Q9:寒假期间,您是否途径、中转或停留湖北省?

途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)

Q10:寒假期间,您是否有以下情况?

接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无

Q11:近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?

Q12:您的计划返校时间是?

日期

Q13:您是否需要学校提供与疫情相关的帮助?如有,请详细说明。

选项1
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