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疫情上报登记表
Q1:上报人姓名
    ____________
Q2:上报人手机号
    ____________
Q3:上报人性别
Q4:上报人出生年月
日期    ____________
Q5:代填人姓名(本人上报无需填写)
    ____________
Q6:代填人手机号(本人上报无需填写)
    ____________
Q7:上报人是否存在以下症状?
发热
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困难
头疼
胸闷
呕吐
腹泻
其他症状
以上都没有
Q8:上报人是否存在湖北旅游史/接触史,或相关病患接触史?
是(请简要描述)
Q9:上报人当前所在位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
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