中科院海西研究院研究生疫情防控情况摸排登记表

Q1:姓名

Q2:培养层次

Q3:所在年级

Q4:学生类型

Q5:本人目前所在城市（填XX省XX市/县即可）

Q6:寒假去过哪里（没有出门的同上，填写目前所在城市，去了多个地方的，可以在详细地址栏增加填写**省**市**县）

Q7:本人及家人身体情况（有无发热等症状）

Q8:返所/返校时间（x月x日）。（有特殊情况的，在最后一项“其他需要说明的情况”）

Q9:乘坐何种交通工具返所（注明车次或航班）

Q10:手机号码

Q11:导师姓名

Q12:所在课题组

Q13:所在研究所

Q14:其他需要说明的情况（没有特殊情况的填写“无”）