小区疫情筛查统计表

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请花几分钟时间完成调查。

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q3:您的家庭住址

省份
城市
区/县
详细地址

Q4:家庭成员数

独居
2人
3人
4人
5人及以上

Q5:您的手机号

A1

Q6:过去两周,您是否乘坐过以下交通工具?

飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他

Q7:过去两周,您是否途径、中转或停留xx?

途径xx(请填写具体情况)
在xx中转(请填写具体情况)
停留xx(请填写具体情况)

Q8:过去两周,您是否有以下情况?

接触过来自西安的亲友(请填写情况)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无

Q9:近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?

Q10:最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。

选项1
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1年前
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