被引用:3333次
本页仅为文字内容,不可回答。
小区疫情筛查统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请花几分钟时间完成调查。
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q3:您的家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q4:家庭成员数
独居
2人
3人
4人
5人及以上
Q5:您的手机号
    ____________
Q6:过去两周,您是否乘坐过以下交通工具?
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他
Q7:过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
Q8:过去两周,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
Q9:近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
Q10:最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。
    ____________
项目设置
  • 页眉设置
  • 整体按钮颜色设置
  • 隐藏题目序号
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议隐私政策免责声明©2013-2020 众言网络ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号