郑州市信阳、南阳、驻马店等地区返郑人员基本情况登记表

各学院：按照市防控办最新要求，统计所有学生、家长是否有到过信阳、南阳、驻马店三地，或有与此三地的亲戚、朋友以及其他人员密切接触的情况。（统计周期：1.10—1.28）

Q1:姓名

选项1

Q2:联系方式（手机号）

选项1

Q3:身份证号

选项1

Q4:目前居住地

选项1

Q5:体温

选项1

Q6:有无咳嗽、胸闷等不适症状

有

无

Q7:在上述的居住地（现住址/酒店名称、地址*）

选项1

Q8:离开上述地区日期

选项1

Q9:年次/航班/汽车/自驾*

选项1

Q10:沿途是否停留？如是，停留地点

选项1

Q11:同行人员姓名

选项1

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