住宿信息调研

以下问题仅限住宿公司宿舍同事参与调研，感谢配合支持！请如实作答，不得隐瞒。

Q1:您的姓名

A1

Q2:您在公司宿舍的具体地址及宿舍号？

选项1

Q3:您在公司宿舍的舍友姓名及联系方式（至少1名）？

选项1

Q4:近期（两周内）您是否确定返回宿舍？

确定

不确定

Q5:您计划返回公司宿舍的时间？

日期

Q6:您不确定是否近期返回宿舍的原因是？

选项1

Q7:您目前是否有以下情况：

出现咳嗽、低烧、全身酸痛无力等症状

身体不适，体温超过37.3度

感冒鼻塞，咽炎，无其他症状

以上全无

Q8:近期（两周内），您是否与湖北有接触史？如接触过湖北人、到过湖北

有接触

无接触

Q9:请描述具体情况：

选项1

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