捷俊预防公司新型肺炎调查表

Q1:姓名

Q2:来自哪个省区（如：广东省中山市三乡镇）

Q3:公司放假后是否有离开三乡？前往目的地是？请注明日期

Q4:以什么交通方式离开三乡？

Q5:途经什么地方？

Q6:是否有在湖北经停、中转、逗留？有请详细描述

Q7:放假期间是否有与湖北人接触？

Q8:放假期间是否有身体不适？

Q9:是否与身体不适的病人有接触？

Q10:返三乡时间，若还未回到，可填未定

Q11:返三乡的交通方式

Q12:返回三乡后是否再去其他地方出行？请补充去向

Q13:如有其他补充、问题、或建议请留言

:为了更好的保障大家的健康安全，请大家如实填写，十分感谢！祝新年快乐，身体健康！