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学生延迟返校申请表
Q1:学生姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:学号
    ____________
Q4:班级
    ____________
Q5:联系方式
    ____________
Q6:家长联系方式
    ____________
Q7:现居地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:延迟返校事由
确诊感染新型肺炎,正处于治疗期
疑似感染新型肺炎,正处于医学观察期
新型肺炎患者密切接触者,正处于居家隔离期
其他
Q9:计划返校日期
日期    ____________
Q10:证明材料上传(选填)
【选择文件】(5MB以内)
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