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【防疫专题】寒假学生去向统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请各位同学做好寒假去向统计,谢谢配合。
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的学号
    ____________
Q3:所在学院
人文学院
外国语学院
工学院
理学院
经济与管理学院
法学院
Q4:您的手机号
    ____________
Q5:寒假期间,您是否外出旅游?
Q6:寒假期间,您的旅游地是?
    ____________
Q7:寒假期间,您的主要居住地是?
省份
城市
区/县
Q8:寒假期间,您是否乘坐过以下交通工具?
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他
Q9:寒假期间,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
Q10:寒假期间,您是否有以下情况?
接触过来自湖北的亲友(请填写城市)
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
Q11:近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
Q12:您的计划返校时间是?
日期    ____________
Q13:您是否需要学校提供与疫情相关的帮助?如有,请详细说明。
    ____________
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