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疫情防控调查表

填报要求每人每天填报一次,十二点前汇总好给到人力资源部冯淑欣
Q1:部门
    ____________
Q2:2.姓名
    ____________
Q3:目前所在城市及详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q4:现居住地详细地址(镇区街道村门牌号)
    ____________
Q5:小区是否有确诊/疑似病例(多选)
不知道
其他(确诊/疑似数量)
Q6:本人健康情况(多选)
正常
发烧
咳嗽
乏力
其他(以上症状已经持续天数)
Q7:家人健康情况(多选)
正常
发烧
咳嗽
乏力
其他(以上症状已经持续天数)
Q8:本人及家人每天外出次数(指离开家门的累计次数)【多选】
频繁(3次以上)
少(3次以下)
外出交通工具
外出人数
Q9:家里口罩情况
充足:人手一个且有替换
少量:人手一个
不够:不能人手一个
没有口罩
Q10:家里消毒剂情况
75%酒精
含氯洗手液
其他消毒剂
Q11:假期是否去过湖北(停留或途经)【单选】
停留日期(几月几号到几月几号)
途经日期(日期及停留时间)
Q12:假期外出情况
外出省市    ____________
居住地址    ____________
停留日期(几月几日到几月几日)    ____________
一直在珠海?    ____________
:未回程人员填报一下信息,回到珠海后继续更新前面信息
Q13:回到珠海(或预计回到)珠海日期【一直在珠海的不用填】
返程日期    ____________
到达日期    ____________
未定    ____________
Q14:回程交通工具及经停省市【一直在珠海的不用填】
交通工具    ____________
经停省市    ____________
Q15:其他补充说明
    ____________
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