安康社区防疫情况排摸问卷

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Q1:您家的门牌号？

选项1

Q2:您的姓名？

选项1

Q3:您的性别？

男

女

Q4:您的出生年月？

选项1

Q5:您的联系方式？

选项1

Q6:您近期是否离沪？

是

否

Q7:您从何地返沪？

选项1

Q8:您是否途经湖北？

是

否

Q9:如果您近期去过湖北

赴湖北的日期

赴湖北原由

从湖北返回日期

Q10:是否有湖北来沪亲属暂住？

是

否

Q11:湖北来沪亲属到达上海日期？

选项1

Q12:是否落实居家隔离措施？

是

否

安康社区防疫情况排摸问卷

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