化州市中垌镇莲塘尾小学师生寒假期间身体情况调查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:身份

教师

学生

Q3:所在年级

学前班

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

教师

Q4:现户籍所在地

选项1

Q5:现居住地址

选项1

Q6:联系电话（长号）

选项1

Q7:目前身体状况（是否有发热、咳嗽等）

有

无

Q8:是否外出（指茂名地区以外）

是

否

Q9:外出地点（指茂名地区以外）（如无填“无”）

选项1

Q10:外出时间（例：2019年2月13日）（如无填“无”）

选项1

Q11:返回时间（准备返回时间）（如无填“无”）

选项1

Q12:返回后现住处（如无填“无”）

选项1

Q13:外出时接触人群情况（如无填“无”）

选项1

Q14:返回后接触人群情况（如无填“无”）

选项1

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