大族数控外来人员调查表

感谢您的支持与配合！

Q1:*企业名称

选项1

Q2:*姓名

选项1

Q3:*您需要进入大族数控办公或生产区域的日期

日期

Q4:您的联系方式

A1

Q5:您的性别

男

女

Q6:您的身份证号码

选项1

Q7:您的籍贯是？

省份

城市

Q8:您的年龄是？

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

Q9:1月16日后是否到过湖北或与湖北回的人员有过接触？

否

是

Q10:从湖北离开时间或接触湖北（武汉）人员时间

日期

Q11:请问您是否外地过来深圳？

否

是

Q12:请问乘坐何种交通工具

火车、高铁、动车等（后需填写车次）

飞机（后续填写航班号）

私家车（后续填写某地到某地）

其他

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