无锡市梅里中学每日回锡学生情况登记
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无锡市梅里中学每日回锡学生情况登记
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Q1:学校名称
选项1
Q2:年级
初一
初二
初三
Q3:班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
Q4:姓名：
选项1
Q5:性别：
男
女
Q6:籍贯
省（市）
市（区）
Q7:手机号
选项1
Q8:是否去过湖北地区或与湖北有密切接触史？
是
否
Q9:什么时候从何地回无锡？
什么时间？（例：2月1日）
何地？（例：安徽芜湖/江苏南京）
Q10:什么时候从湖北回锡或什么时候与湖北有密切接触史？
时间？（例：2月1日）
湖北何处？（例：武汉/黄冈/十堰）
Q11:在无锡的住址？
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
Q12:回锡的交通工具？
选项1
Q13:目前身体状况？
良好
发热
入院治疗中
Q14:隔离状态
未隔离
居家隔离
在指定场所隔离
在定点医院隔离
解除隔离
Q15:隔离天数
无
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
8天
9天
10天
11天
13天
14天
Q16:填表人
选项1
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