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沅江市新湾镇中心小学教师住户情况摸排表

                                              请老师们认真完成!
1.姓名(直接亲属也要填写,至少4人)*
2.性别*
3.联系方式*
4.现住址*
5.居住属地*
6.武汉市活动情况(外地)*
流动原因
详细地址
起止时间
市场暴露*
病例接触*
7.现健康状况*
无异常*
发病日期
体温℃*
咳嗽*
其他症状
8.沅江市活动情况*
有无就医*
就医机构
初步诊断
沅江市新湾镇中心小学教师住户情况摸排表

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