IAM新型冠狀病毒疫情防控調查表

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Q1:工号

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:部门

选项1

Q4:籍贯

选项1

Q5:手机长号

选项1

Q6:紧急联系人电话

选项1

Q7:過春節所在城市

选项1

Q8:目前所在城市

选项1

Q9:計劃返深日期

选项1

Q10:交通工具

选项1

Q11:同行人姓名/关系

选项1

Q12:途徑城市

选项1

Q13:是否經過湖北

是

否

Q14:是否經過武漢

是

否

Q15:是否接觸過新型冠狀病毒感染者

是

否

Q16:是否武漢籍人員

是

否

Q17:是否有從武漢來家過節的家屬

是

否

Q18:是否發熱

是

否

Q19:是否咳嗽

是

否

Q20:是否確診為新型冠狀病毒感染者

是

否

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