腾飞科技冠状病毒防疫信息统计调查

希望大家认真对待填写，共度危机

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的工号

选项1

Q3:您的身份证号码

选项1

Q4:您的户籍所在地（省＋区县名称）例：湖北武汉

选项1

Q5:您的昆山居住地址（镇/社区）

选项1

Q6:您的手机号

选项1

Q7:您1月20日后的离昆去向，湖北地区填写空1，其他地区填写空2

填空1

填空2

Q8:1月10日以来是否与湖北地区有接触史

是

否

Q9:是否有发热

是

否

Q10:是否通知暂不回昆

是

否

Q11:您接到通知的时间是：

选项1

Q12:您是否准备返回昆山

是

否

Q13:您准备返回昆山的日期

选项1

Q14:您准备返回昆山的交通工具（填写车牌号，车次等信息）

选项1

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