节假日人员接触问卷调查

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Q1:员工编号

选项1

Q2:假期是否有离开过延吉市

是

否

Q3:假期离开过延吉市的，都去了哪里？返回延吉市的日期或计划返回的日期是哪天？

选项1

Q4:过年期间，家中是否有延吉市外人员到家中过年？有的话来自哪里？

选项1

Q5:本人或家中外县市回来过年人员，是否来自疫区或途经疫区？

否

在疫区呆过

途经疫区

其他

Q6:本人目前是否有以下症状

无

发热

咳嗽

乏力

胸闷

其他

Q7:最近接触的人员或身边的人中是否有发热，咳嗽、乏力、胸闷等症状？

有

无

其他

节假日人员接触问卷调查

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