三洋电子有关疫情调查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:联系方式（手机号码）

选项1

Q3:家庭住址

选项1

Q4:现住址（指慈溪住址，具体到门牌号）

选项1

Q5:返回慈溪时间

选项1

Q6:是否有发热等呼吸道症状

是

否

Q7:返回前14天内是否有流行病学史（湖北旅行史、生活史、与当地人接触史）

是

否

Q8:是否有与病例接触史

是

否

Q9:身份证号码

选项1

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