威县深能环保有限公司防疫调查问卷

请务必认真填写，每日一次，当天下午4点前提交！

Q1:填表日期

日期

Q2:您的姓名

A1

Q3:您的手机号码

A1

Q4:您所在的单位

公司本部

宝安一、二、三厂

南山一二厂

盐田厂

威县公司

东部公司

任丘公司

Q5:您所在位置

地址

经度

纬度

Q6:您今天的体温

选项1

Q7:您有哪些感冒症状？

无

咳嗽

头晕、头痛

胸闷、气短

浑身乏力

其他

Q8:您是否有感染、接触新型肺炎病例

无

疑似病例

确诊病例

治愈病例

亲属病例

亲属接触

Q9:是否返回工作岗位？

是

否

未离开工作岗位

Q10:是否已完成7天隔离

已完成

未完成

未离开工作岗位

未返回工作岗位

Q11:对公司疫情防护工作建议

选项1

威县深能环保有限公司防疫调查问卷

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