中堡镇中心幼儿园幼儿疫情状况调查表
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中堡镇中心幼儿园幼儿疫情状况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:学区
沙沟学区
Q2:学校
中堡镇中心幼儿园
Q3:姓名
选项1
Q4:学段
幼儿园
Q5:班级
小（1）班
小（2）班
小（3）班
中（1）班
中（2）班
中（3）班
大（1）班
大（2）班
大（3）班
Q6:性别
男
女
Q7:年龄
选项1
Q8:家长联系电话：
选项1
Q9:目前状况
无
发热
咳嗽
呼吸困难
乏力
Q10:旅行情况
赴湖北未归
途径湖北未归
途径或赴湖北归来
家庭中有湖北归来成员
接触家庭外湖北归来成员
去过湖北以外地区（兴化市外）
无
Q11:途径或曾在兴化市外何地（无可不填）
选项1
Q12:当前居住地点：（详细地址）
选项1
Q13:隔离措施
确诊
疑似
隔离
未隔离
接触隔离
无需隔离
Q14:隔离措施时间（无可不填）
日期
Q15:回兴日期（无可不填）
日期
Q16:是否联系当地疾控部门（无可不填）
是
否
Q17:填报日期
日期
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