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中堡镇中心幼儿园幼儿疫情状况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:学区
沙沟学区
Q2:学校
中堡镇中心幼儿园
Q3:姓名
    ____________
Q4:学段
幼儿园
Q5:班级
小(1)班
小(2)班
小(3)班
中(1)班
中(2)班
中(3)班
大(1)班
大(2)班
大(3)班
Q6:性别
Q7:年龄
    ____________
Q8:家长联系电话:
    ____________
Q9:目前状况
发热
咳嗽
呼吸困难
乏力
Q10:旅行情况
赴湖北未归
途径湖北未归
途径或赴湖北归来
家庭中有湖北归来成员
接触家庭外湖北归来成员
去过湖北以外地区(兴化市外)
Q11:途径或曾在兴化市外何地(无可不填)
    ____________
Q12:当前居住地点:(详细地址)
    ____________
Q13:隔离措施
确诊
疑似
隔离
未隔离
接触隔离
无需隔离
Q14:隔离措施时间(无可不填)
日期    ____________
Q15:回兴日期(无可不填)
日期    ____________
Q16:是否联系当地疾控部门(无可不填)
Q17:填报日期
日期    ____________
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