潮州深能环保有限公司防疫问卷调查表

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Q1:填表日期

日期

Q2:您的姓名：

选项1

Q3:您的手机号码：

选项1

Q4:您所在的单位：

选项1

Q5:您所在的位置：

地址

经度

纬度

Q6:您今天的体温：

选项1

Q7:您有哪些感冒症状？

无

咳嗽

头晕、头痛

胸闷、气短

浑身乏力

腹泻

其他

Q8:您是否有感染、接触新型肺炎病例？

无

疑似病例

确诊病例

治愈病例

亲属病例

亲属接触

Q9:您是否返回工作岗位

是

否

未离开工作岗位

Q10:是否已完成7天隔离

已完成

未完成

未离开工作岗位

未返回工作岗位

Q11:对本次疫情补充汇报信息：

选项1

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