湖州瑞杰防疫情况调查表

Q1:姓名

选项1

Q2:户籍地址（身份证地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:现住址:

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:1月16日之后是否离开湖州市

是

否

Q5:离开时间

日期

Q6:离开湖州后行程

选项1

Q7:是否已返回湖州

未返回

已返回

Q8:返回湖州日期

日期

Q9:如未离湖，是否与外地人员接触

是

否

Q10:当前健康状况

健康，无异常

其他情况

湖州瑞杰防疫情况调查表

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