【防疫专题】小关庙社区外地来（返）靖人员信息登记表

Q1:您的姓名:

Q2:您的性别:

Q3:您的身份证号码:

Q4:您的家庭成员数量:

Q5:如有外出，何时何地返回，返靖的具体时间。（例:具体时间、地点、人数、交通工具）（2020年1月10日起至今）

Q6:您及家人是否与湖北、武汉地区人员接触：

Q7:目前您及家人的身体情况：

Q8:您的户籍地址：

Q9:您的实际居住地址：

Q10:您的工作单位：

Q11:您的联系号码：