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【防疫专题】小关庙社区外地来(返)靖人员信息登记表
为做好疫情防控工作,请大家抽出几分钟时间完成本次调查,非常感谢您对我社区工作的支持!
Q1:您的姓名:
    ____________
Q2:您的性别:
    ____________
Q3:您的身份证号码:
    ____________
Q4:您的家庭成员数量:
1人
2人
3人
4人及以上
Q5:如有外出,何时何地返回,返靖的具体时间。(例:具体时间、地点、人数、交通工具)(2020年1月10日起至今)
何时返靖:    ____________
何地返靖:    ____________
返靖人数:    ____________
到靖时间:    ____________
交通工具(车次/航班/汽车/自驾):    ____________
Q6:您及家人是否与湖北、武汉地区人员接触:
Q7:目前您及家人的身体情况:
正常
发热
咳嗽
四肢乏力
呕吐
腹泻
其他
Q8:您的户籍地址:
    ____________
Q9:您的实际居住地址:
    ____________
Q10:您的工作单位:
    ____________
Q11:您的联系号码:
    ____________
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