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疫情防控青年突击队志愿者报名表
众志成城，攻克时艰！
感谢您能报名参加疫情防控突击队，请您认真填写以下内容，现在我们就马上开始吧！
Q1：您的姓名
    ____________
Q2：性别
男
女
Q3：年龄
    ____________
Q4：联系电话
    ____________
Q5：工作单位或所在学校
    ____________
Q6：目前健康状况
健康
有发烧、咳嗽等症状
其他
Q7：目前居住地
省份
城市
区/县
Q8：自2020年1月1日起，是否在湖北停留或路过，或接触过来自湖北的人？
是
否
项目设置
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  • 整体按钮颜色设置
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