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疫情防控青年突击队志愿者报名表
众志成城,攻克时艰!
感谢您能报名参加疫情防控突击队,请您认真填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:年龄
    ____________
Q4:联系电话
    ____________
Q5:工作单位或所在学校
    ____________
Q6:目前健康状况
健康
有发烧、咳嗽等症状
其他
Q7:目前居住地
省份
城市
区/县
Q8:自2020年1月1日起,是否在湖北停留或路过,或接触过来自湖北的人?
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