沙三村外出务工人员信息调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:请准确填写您的姓名（必须与身份证一致）

选项1

Q2:请准确填写您的身份证号码

选项1

Q3:您外出务工的省市名（格式举例：广东广州）

选项1

Q4:您的回乡日子是哪天？（格式举例：1月18日）

选项1

Q5:14天内（1月20日后）是否到过武汉？

是

否

Q6:14天内（1月20日后）是否旅途经过武汉市？

是

否

Q7:14天内（1月20日后）是否接触过武汉相关人员？

是

否

Q8:14天内（1月20日后）是否到过湖北地区？

是

否

Q9:14天内（1月20日后）是否旅途经过湖北地区？

是

否

Q10:您预计外出复工的日子是哪天？（格式举例：2月10日）

选项1

Q11:请详细填写您外出务工常住地址

选项1

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