秦皇岛市第五中学学生晨午检问卷调查

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Q1:日期

选项1

Q2:班级

高一七班

Q3:姓名

选项1

Q4:学号

选项1

Q5:早晨体温(精确到小数点后一位)

选项1

Q6:中午体温(精确到小数点后一位)

选项1

Q7:是否有干咳,胸闷,发热,乏力等

无身体不适

有其中一项或多项症状

Q8:是否在秦

是(在秦)

否(不在秦)

Q9:有无流动

有

无

Q10:流动区域(精确到村,区)

选项1

Q11:交通方式

私家车

大客车

火车

飞机

Q12:特殊情况备注

选项1

秦皇岛市第五中学学生晨午检问卷调查

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