抗击新型肺炎调查

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Q1:姓名

选项1

Q2:目前健康情况

健康

有发烧、咳嗽、身体乏力等症状

无发烧，但有感冒，流感等症状

其他症状

Q3:今日体温（摄氏度(℃)）

选项1

Q4:当前所在城市

选项1

Q5:是否有就诊住院

无

门诊

住院

其它

Q6:是否有接触过意思病患、接待过来自湖北的亲戚朋友、或者经过武汉

否

是

Q7:今日行程（如果一直在家就写在家）

选项1

Q8:其他需要说明事项

选项1

抗击新型肺炎调查

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