浔里村抗击疫情摸排调查表

为降低入户摸排的交叉感染风险，为方便收集村民信息，减少手工录入的错误率，希望各位村民配合填写此表。

Q1:姓名

选项1

Q2:手机号码

选项1

Q3:是否回家过年

是

否

长期在村

Q4:从何处回

选项1

Q5:回村日期

选项1

Q6:工作单位

选项1

Q7:回村时的交通工具

自驾（小车，含拼车）

火车（填写车次）

飞机（填写航班）

其他长途交通

在江山市内工作

Q8:目前所在地

选项1

Q9:所属自然村

麻地湾

上街

珠坡岭

草纸塘

操场坪

老街

Q10:目前是否有感冒发热症状

是

否

Q11:本人半个月内的去向和计划

选项1

Q12:备注：

选项1

浔里村抗击疫情摸排调查表

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