来港人员健康信息调查表

欢迎您参与本次关于来港人员健康信息情况的调查。该调查内容如涉及您的个人隐私,请见谅,所有答卷信息都将保密。答案也没有对错之分,仅供分析使用,请您放心填写。现在我们就马上开始吧!谢谢配合!

Q1:您的姓名:

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Q2:您的性别:

Q3:您的身份证号码:

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Q4:您的联系方式:

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Q5:您的户籍地:

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Q6:您的工作单位:

option

Q7:您从哪里过来?

option

Q8:您的来意?

工作
上学
探亲
回家
其他

Q9:您的现居住地:

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Q10:您近14天是否去过以下地方或居住或路过或与相关人员有过接触史?

湖北
武汉
温州
台州
温岭
黄岩
其他

Q11:您的交通工具是什么?

选项1

Q12:请填写您的问题和建议:

option
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