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抗击肺炎疫情调查问卷
尊敬的岐乐合唱团老友记:
目前,新型冠状病毒感染的肺炎疫情(以下简称“疫情”)已引发一系列连锁反应,为了了解您们对疫情的关注情况及感受,我发起此次调查,希望通过您的参与来调整我们今后的工作内容。本次问卷问题答案并无正确与错误之分,且相关数据仅用于整体统计分析,请您无须顾虑。请您按照问题提示,如实回答。我们承诺保证您的隐私。
填写本问卷大概会占用您大约5分钟的时间,衷心感谢您的参与和贡献。
                                                                                                       嘉怡社区幸福院
                                                                                                                禤锦桃
Q1:您的年龄是?
51~60岁
61-70岁
71-80岁
81岁以上
Q2:2020年1月1日后是否居住或途径武汉
Q3:是否有如下症状:
自觉正常
发热
干咳
乏力
腹泻
感冒
头痛头晕
Q4:疫情发生后,您居住在
城市
城镇
农村
Q5:最近一个月,您的身体状况是:
健康
一般
较差
很差
Q6:对此次新型冠状病毒肺炎疫情的关注度
非常关注
比较关注
有所关注
不关注
Q7:你有无接触过(疑似)病例
Q8:你获得疫情主要信息渠道(多选)
微信
媒体网站
电视
报纸
广播
Q9:新型冠状病毒能通过什么途径传播 (多选)
呼吸道(空气飞沫)
皮肤接触
血液
消化道
不知道
Q10:知道有哪些谣传的预防措施? (多选)
盐水漱口
吃维生素C
喝板蓝根口服液
熏醋
饮用50度以上白酒
Q11:春节期间主要的防疫措施 (多选)
放弃返乡过年,探亲或出游
自己和家人没有外出聚餐或串门
出入戴口罩,勤洗手,进行体温检测
保持室内通风,衣物勤消毒
关注防疫信息
Q12:在家的娱乐活动有哪些? (多选)
看电视
和家人聊天
唱歌
下棋
跳舞
看报
写字
画画
其他
Q13:面对疫情,您的情绪是
非常担忧
比较担忧
一般担忧
不担忧,很积极乐观
Q14:您估计疫情会持续更长的时间?
15天
一个月
2-3个月
4-6个月
一年
Q15:就防控疫情的表现,您对哪个群体在防控疫情上所起的积极作用认可 (多选)
一线医护人员
医疗卫生系统
新闻媒体
中央政府
物资供给部门
地方政府
Q16:虽然疫情破坏了我们的春节假期,但在家“避疫”期间,您有所收获的是 (多选)
多了和家人相互沟通交流的时间
经过疫情更加注重家居卫生及个人健康习惯
明白世事无常要珍惜自己和家人的健康
体会到国家政府,各职能部门,医疗工作者的贡献和力量,为祖国自豪。
其他
Q17:疫情过后,正常参与幸福院的活动,您希望是开展哪些活动? (多选)
健康讲座,义诊
养生,预防疾病教育
户外旅游活动
唱歌,跳舞活动
文化传统活动(手工)
心理咨询
其他
Q18:您对社工有什么建议
    ____________
Q19:如您需要与社工交流沟通,跟踪电访的请留下您的姓名
    ____________
Q20:手机
    ____________
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