深能环保城市环境服务有限公司防疫工作调查

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Q1:填表日期

日期

Q2:您的姓名

选项1

Q3:您的手机号

选项1

Q4:您所在的位置

选项1

Q5:您今天的体温

选项1

Q6:您有哪些感冒症状

无

咳嗽

头晕头痛

胸闷气短

浑身乏力

其他

Q7:您是否有感染、接触新型肺炎病例

无

疑似病例

确诊病例

治愈病例

亲属病例

亲属接触

Q8:是否返回工作岗位

是

否

Q9:是否完成7天隔离

已完成

未完成

未离开工作岗位

未返回工作岗位

Q10:对本次疫情补充汇报信息

选项1

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