幼儿具体情况调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:幼儿姓名

选项1

Q2:学生目前所在区域 (具体到镇）

选项1

Q3:目前学生身体健康状况

良好

异常(发热）

异常（咳嗽）

异常（气促）

异常（其他情况）

Q4:学生最近14天是否去过湖北

是

否

Q5:学生最近14天是否接触过“近14天出入过湖北地区的人员”

是

否

Q6:学生最近14天是否接触过疑似病例/确诊病例

是

否

Q7:学生最近14天内离莞出行情况

一直在莞

X月X日至X月X日在哪里｛具体起止时间、地点｝

Q8:最近14天有无乘坐过长途交通工具（或公共交通工具）

无

有

Q9:学生是否为重点人群

否

是-1.有疑似症状

是-2最近14天曾到过湖北

是-3最近14天接触过出入过湖北地区的人员

是-4最近14天曾接触过疑似病例或确诊病例

Q10:同住家庭成员有无重点人群

无

有-1有疑似症状

有-2最近14天曾到过湖北

有-3最近接触过“近14天出入湖北地区的人员”

有-4最近14天曾接触过疑似病例或确诊病例

幼儿具体情况调查问卷

关于

1年前

更新

0

频次

10

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷