江衡居民区返沪人员健康状况信息登记表

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Q1:姓名

选项1

Q2:身份证/护照号

选项1

Q3:联系方式

选项1

Q4:在沪居住（暂住）地址

选项1

Q5:是否自湖北省出发

是

否

Q6:如是，填写离开日期

湖北省武汉市

湖北省除武汉市

火车车次

飞机航班

汽车班次及车牌

自驾车牌

Q7:沿途是否经停

是

否

Q8:如是，停留地点

湖北武汉

湖北省除武汉外

除湖北省

Q9:同行人员姓名和联系方式

选项1

Q10:体温

选项1

Q11:目前健康状况

咳嗽

咳痰

流涕

咽痛

胸痛胸闷

其他

无上述异常症状

:本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

Q12:填报人

选项1

Q13:填报日期

选项1

江衡居民区返沪人员健康状况信息登记表

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