审批局防疫调查表

1、必须真实填写，个人对填写信息负责。；2、配偶及子女有几个填几个，不要漏填。3、出行信息有同行人也要添上，有几个填几个。4、温馨提示，可使用语音输入方便填写。

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:体温

选项1

Q4:婚姻

已婚

未婚

Q5:家属信息（配偶和子女，点击“继续填写”，有几个填写几个）

姓名

关系

体温

Q6:本答卷填写时间

上午

下午

Q7:1月18日以来本人及家属有无外出（邢台市辖区）

有

无

Q8:1月18日以来本人及家属外出邢台地域情况

姓名

性别

关系

身份证号

常住地址

联系电话

外出时间（格式：XXXX年XX月XX日）

返回时间（格式：XXXX年XX月XX日）

到达城市

是否发热

Q9:1月25日本人及家属有无外出邢台区域内广宗县外

有

无

Q10:1月25日本人及家属外出邢台区域内广宗县外情况

姓名

性别

关系