慧眼科技复工问卷调查表

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Q1:姓名

A1

Q2:目前居住小区/村情况

无确诊案例

有确诊案例

Q3:目前身体情况

无异常

强制隔离

确诊治疗

其他（下面空白处填写具体情况）

Q4:是否在2月10日能正常复工

是

否（下面空白处填写原因）

Q5:不能复工的请上传相关证明（医院、村委或相关单提供）（先拍照再扫码上传）

选择文件上传

Q6:复工日期

日期

Q7:假期是否离开过广州

是

否

Q8:回广州日期（到达日期）

日期

Q9:回广州交通方式

自驾

飞机

高铁/火车

其他

Q10:航班/车次（如：XX航空 CZ34**/高铁G60** ）

选项1

Q11:广州居住小区/村情况（正常上班常住地）

无确诊案例

有确诊案例

不清楚（填写小区/村）

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