关于防控冠状病毒摸排调查

Q1:姓名：

Q2:所在项目：

Q3:复工时间：

Q4:其他复工时间为：（自春节起一直上班，上班时间填1月20日；如果有休假，上班时间填休假结束次日。）

Q5:自2020年1月20日起，是否离开过工作所在地：

Q6:离开工作所在地，前往何处？请填写具体：省 市 县 乡 镇 村

Q7:离开工作所在地的时间： 年 月 日

Q8:返回工作所在地的时间： 年 月 日

Q9:返回所乘坐的交通工具：

Q10:自2020年1月20日起，是否有过湖北/浙江温州旅居史：

Q11:前往湖北/浙江温州具体日期：

Q12:前往湖北/浙江温州具体地点：

Q13:从武汉/浙江温州返回所乘坐的交通工具：

Q14:具体班次：

Q15:自2020年1月20日起，一同居住的家中亲属是否有过湖北/浙江温州旅居史：

Q16:自2020年1月20日起，是否接触过其他有湖北/浙江温州旅居史的亲朋：

Q17:登记时健康状况：

Q18:其他个人需要特别说明的事项：