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疫情防控工作入户登记表

尊敬的业主,请如实填写以上表格,感谢您的理解和配合,我们将严格保守您的家庭信息。
Q1:村居(小区)
外海蝶泉
北苑小区
Q2:姓名(业主)
    ____________
Q3:性别
Q4:家庭人口数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Q5:身份证号
    ____________
Q6:联系方式
    ____________
Q7:楼牌房间号
    ____________
Q8:户籍地
    ____________
Q9:家庭成员有无发热、干咳、呼吸困难、腹泻等不适症状
Q10:家庭成员有无发热、干咳、呼吸困难、腹泻等不适症状的家庭成员信息
姓名身份证就医诊断
____________________________________
____________________________________
Q11:1月8日后是否到武汉或其他城市出差
Q12:出差地点
    ____________
Q13:出差时间
日期    ____________
Q14:返济时间
日期    ____________
Q15:出差方式
火车
自驾
汽车
飞机
Q16:车次
    ____________
Q17:航班
    ____________
Q18:车牌
    ____________
Q19:返济后外出情况
    ____________
项目设置
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