药品不良反应主动监测情况调查表
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药品不良反应主动监测情况调查表
亲爱的同仁，为调查打架在不良反应主动监测上报情况，特邀请您进行本次问卷调查，您的宝贵意见有助于日后更好的进行不良反应主动监测工作工作，本次问卷采取不记名方式，我们将严格保密，期待您的完整问卷，谢谢！
:一 填表人基本情况
Q1:您的执业类别是？
医生
护士
药师
其他专技人员
Q2:您的年龄段为？
20-29
30-39
40-49
50-59
60及以上
Q3:您的性别是？
男
女
Q4:您的最高学历（含目前在读）是？
大学专科及以下
大学本科
硕士研究生及以上
博士研究生
Q5:您的职称是？
初级以下
初级
中级
副高
正高及以上
:二 药品不良反应主动监测情况
Q6:是否上报过药品不良反应？
是
否
Q7:药品不良反应被动监测优点包括？
最常用、最经济
开展难度小
滞后性低
漏报率低
Q8:是否了解药品不良反应主动监测？
是
否
Q9:（多选）以下可以作为药品目标不良反应来源的是？
文献资料
国内外ADR数据库
药品说明书
专家意见
研究目标ADR
Q10:疾病诊断码（ICD-11）、症状体征、实验室检查和其他仪器检查均可以作为不良反应判断依据？
是
否
Q11:可以用于药品不良反应数据抓取的信息有？
解救药物使用
合并用药
计划手术和操作
Q12:药品不良反应主动监测会出现假阳性和假阴性过高的情况？
是
否
Q13:(多选)药品不良反应主动监测需要剔除？
基础值异常者
相关指标缺失
有影响的合并用药
有影响的基础疾病
没有相关诊断者
Q14:药品不良反应主动监测需要进行预实验验证？
是
否
Q15:药品不良反应预实验结果需要进行人工判定阳性率？
是
否
Q16:药品不良反应主动监测阳性率多少为达标？
90%
95%
满足预定的期望值
Q17:用于判定药品不良反应关联性评价分析的是？
药品不良反应术语使用指南
常见不良事件评价标准（CTCAE）
WHO不良反应术语集
Q18:用于判定药品不良反应严重程度的是？
药品不良反应术语使用指南
常见不良事件评价标准（CTCAE）
WHO不良反应术语集
Q19:用于确定药品不良反应名称的是？
药品不良反应术语使用指南
常见不良事件评价标准（CTCAE）
WHO不良反应术语集
Q20:目前药品不良反应上报系统？
中国药物警戒系统
国家不良反应监测系统
OA系统不良反应上报系统
以上均是
Q21:（多选）不良反应按严重程度分为？
轻微
一般
严重
新的
Q22:只有引起死亡和残疾才称为严重不良反应？
是
否
Q23:药品不良反应上报不需要收集家族不良反应史？
是
否
Q24:药品不良反应上报不需要收集患者妊娠史？
是
否
Q25:药品不良反应结果可以选择不详？
是
否
Q26:关联性评价结果为 “+ + + ？ -”，结果分级为？
肯定
很可能
可能
可能无关
Q27:您在不良反应主动监测中遇到的其他问题？
填空1
Q28:您对药物不良反应主动监测的意见和建议？
填空1
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