苏州独墅湖科教创新区疫情防控问卷调查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:联系方式

选项1

Q3:所在单位或学校（请填写全称，切勿简写）

选项1

Q4:人员性质

学生

教职工

Q5:国籍

选项1

Q6:身份证或护照

选项1

Q7:籍贯

填空1

填空2

Q8:目前所在地

苏州

其他

Q9:目前所在何处

选项1

Q10:计划何时返回苏州

选项1

Q11:1月1日后是否有外出旅游

有

无，一直待在目前所在地

Q12:1月1日以后旅行史

自2020年X月X日

至2020年X月X日

目的地

Q13:有无接触重点疫区、确诊或疑似人员

有

无

Q14:如有接触

何时

何地

接触何类人员

Q15:有无发热

有

无

Q16:有无咳嗽

有

无

Q17:在苏固定居所（如是宿舍，请具体到门牌号）

选项1

Q18:在苏居所所属区域

科教公司公寓

学校自持宿舍

园区

吴中区

高新区

相城区

吴江区

姑苏区

昆山市

常熟市

张家港市

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