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复工人员疫情排查统计问卷

各位领导、同事:按照江北城派出所紧急通知,需统计复工人员情况,请您如实填写以下调查问卷,尽量准确完整,便于统计上报。谢谢配合。
Q1:姓名
    ____________
Q2:身份证号码
    ____________
Q3:户籍地
    ____________
Q4:实际居住地详址 (到具体房号)
    ____________
Q5:联系电话
    ____________
Q6:有无湖北居住史
Q7:有无接触史
Q8:是否见面核查
    ____________
Q9:是否满隔离期
未离渝或接触,不属于隔离人员
属于隔离人员,未满隔离期
属于应隔离,已满14天
Q10:目前身体状况
无异常
有咳嗽、发烧等症状
Q11:核查人
    ____________
Q12:备注(轨迹等其他情况)
    ____________
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