核医学全身骨扫描检查预问诊问卷

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:电话号码

选项1

Q5:您的预约单10位检查号

选项1

Q6:您是否有过外伤史

是

否

Q7:外伤时间及外伤部位

选项1

Q8:您是否有过肿瘤史

是

否

Q9:肿瘤时间及肿瘤部位

选项1

Q10:您是否有过手术史

是

否

Q11:手术时间及手术部位

选项1

Q12:您是否有过放化疗史

是

否

Q13:放化疗时间及部位

选项1

Q14:是否患有以下疾病

龋齿

鼻炎/鼻窦炎

颈椎病

腰椎病

类风湿关节炎

无

Q15:备注

选项1

核医学全身骨扫描检查预问诊问卷

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