紫水学校学生健康及出行记录登记表

Q1:登记日期

日期

Q2:年级班级

年级

班级

Q3:姓名

选项1

Q4:性别

男

女

Q5:就读类别

走读

住校

Q6:家长电话

选项1

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本人健康状态

正常

异常

Q9:本人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况

有

无

Q10:本人去疫区时间（若无此情况此题不答）

时

分

Q11:本人去疫区地点（若无此情况此题不答）

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:家人健康状态

正常

异常

Q13:家人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况

有

无

Q14:家人去疫区时间（若无此情况此题不答）

时

分

Q15:家人去疫区地点（若无此情况此题不答）

省份

城市

区/县

详细地址

紫水学校学生健康及出行记录登记表

关于

1年前

更新

0

频次

15

题目数

分享