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紫水学校学生健康及出行记录登记表
Q1：登记日期
日期    ____________
Q2：年级班级
年级
班级
Q3：姓名
    ____________
Q4：性别
男
女
Q5：就读类别
走读
住校
Q6：家长电话
    ____________
Q7：家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8：本人健康状态
正常
异常
Q9：本人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况
有
无
Q10：本人去疫区时间（若无此情况此题不答）
时    ____________
分    ____________
Q11：本人去疫区地点（若无此情况此题不答）
省份
城市
区/县
详细地址
Q12：家人健康状态
正常
异常
Q13：家人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况
有
无
Q14：家人去疫区时间（若无此情况此题不答）
时    ____________
分    ____________
Q15：家人去疫区地点（若无此情况此题不答）
省份
城市
区/县
详细地址
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