紫水学校学生健康及出行记录登记表

Q1:登记日期

日期

Q2:年级班级

年级
班级

Q3:姓名

选项1

Q4:性别

Q5:就读类别

走读
住校

Q6:家长电话

选项1

Q7:家庭住址

省份
城市
区/县
详细地址

Q8:本人健康状态

正常
异常

Q9:本人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况

Q10:本人去疫区时间(若无此情况此题不答)

Q11:本人去疫区地点(若无此情况此题不答)

省份
城市
区/县
详细地址

Q12:家人健康状态

正常
异常

Q13:家人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况

Q14:家人去疫区时间(若无此情况此题不答)

Q15:家人去疫区地点(若无此情况此题不答)

省份
城市
区/县
详细地址
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紫水学校学生健康及出行记录登记表
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