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紫水学校学生健康及出行记录登记表
Q1:登记日期
日期    ____________
Q2:年级班级
年级
班级
Q3:姓名
    ____________
Q4:性别
Q5:就读类别
走读
住校
Q6:家长电话
    ____________
Q7:家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:本人健康状态
正常
异常
Q9:本人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况
Q10:本人去疫区时间(若无此情况此题不答)
时    ____________
分    ____________
Q11:本人去疫区地点(若无此情况此题不答)
省份
城市
区/县
详细地址
Q12:家人健康状态
正常
异常
Q13:家人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况
Q14:家人去疫区时间(若无此情况此题不答)
时    ____________
分    ____________
Q15:家人去疫区地点(若无此情况此题不答)
省份
城市
区/县
详细地址
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