高新区企业职工健康情况统计表

各位同事，根据合肥市10号令规定，高新区要求企业提交以下信息，方可办理复工许可，请如实填写，并于2月9日22:00前提交，谢谢配合。

Q1:请填写您的姓名

选项1

Q2:您的联系方式

A1

Q3:现居住地址（详细到楼层和户号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:居住小区或周边有无确诊或疑似病例

有

无

Q5:身体状况

健康

发烧

乏力

轻咳

其他

Q6:家庭成员健康状况

选项1

Q7:节假日期间动向情况（1月21日-2月9日）

一直在合肥，未外出

有外出经历

Q8:出行详情（如：于1月22日，乘坐高铁G****次列车前往长沙，于2月6日乘坐动车D****返回合肥）

选项1

Q9:是否途径武汉

无

有

Q10:经过武汉时是否有上下车？

无

有

Q11:是否停留武汉

无

有

Q12:停留武汉时间

选项1

Q13:节假日期间有无聚会情况（时间、地点、规模）

选项1

Q14:有无接触重点地区来源人员

有

无

Q15:预计返岗时间

日期

Q16:上下班出行工具

选项1

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