中医症状调查表
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中医症状调查表
这是一份中医症状调查表，请如实填写您当前状况，将有助于医生判断您的病情，给您开具合适处方。
Q1:姓名
A1
Q2:性别
A1
Q3:年龄
A1
Q4:电话号码
A1
Q5:电住院号
A1
Q6:床号
A1
Q7:恶寒
无
恶寒不需加衣
恶寒需加衣
恶寒需增加厚衣或加盖被褥
Q8:发热
无
体温37.1℃~37.9℃
体温38℃~38.5℃
体温38.6℃以上
Q9:鼻塞
无
有堵塞感，声重
鼻塞时有时无
鼻塞持续不断
Q10:肢体酸痛
无
轻微肢体酸痛
肢体酸痛
肢体酸痛，屈伸不利
Q11:咽痛
无
咽干，微痛
咽痛
咽喉疼痛甚
Q12:流涕
无
偶有流涕
时流清涕
持续流涕
Q13:汗出
无
微汗出
汗出
汗出多
Q14:头痛
无
轻微头痛，时作时止
头痛较重，持续不止
头痛重，不能坚持工作
Q15:喘息
无
偶有发作，程度轻，不影响休息或活动
感觉较频繁，但不影响睡眠，动则喘息明显
静坐感觉明显，不能平卧，影响睡眠或活动
Q16:咳嗽
无
白天间断咳嗽，程度轻微
咳嗽频繁，但不影响睡眠
昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响休息和睡眠
Q17:咳痰
无
昼夜咯痰10~50ml 或夜间及清晨咯痰5~25ml
昼夜咯痰51~100ml 或夜间及清晨咯痰26~50 ml
昼夜咯痰100ml或夜间及清晨咯痰50ml以上
Q18:胸闷
无
偶有发作，程度轻，不影响休息或活动
感觉较频繁，但不影响睡眠
感觉明显，不能平卧，影响睡眠或活动
Q19:口干口渴
无
略感口渴饮水量未增加
口渴饮水量略增加
口渴难忍频频饮水
Q20:自汗
无
偶有自汗，见于进食时
自汗频发，身感自汗
常有自汗，湿衣，动则明显
Q21:乏力
无
剧烈活动即感乏力
轻微活动即感乏力
安静时亦感乏力
Q22:胃脘或胁肋
无
轻微胃胀，时作时止，不影响
胃胀可忍，发作频繁，影响工作
胃胀难忍，持续不止，常需服药
Q23:嗳气反酸
无
偶有嗳气反酸
时有嗳气反酸
频频嗳气反酸
Q24:大便稀溏
无
大便不成形
每日2~3次，便溏
每日4次以上，便稀溏
Q25:口苦口干
无
偶觉口苦口干
晨起口苦口干
整日口苦口干
Q26:恶心呕吐
无
偶有恶心
时有恶心，偶有呕吐
频频恶心，有时呕吐
Q27:饮食减少
无
食量减少1/4
食量减少1/3
食量减少1/2
Q28:大便不畅
无
便稍有不畅
大便不畅
大便滞涩难出
Q29:尿黄
无
小便稍黄
小便黄而少
小便深黄，尿量明显减少
Q30:是否有皮肤发斑
无
斑疹隐隐
斑疹显露
Q31:是否身热夜甚
是
否
Q32:是否心烦不眠
是
否
Q33:是否有出血(多选)
无
咳血
鼻出血
胃出血
尿血
Q34:请将您的舌苔拍照上传
选择文件上传
Q35:请将您的面部拍照上传
选择文件上传
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